¿Estamos preparados para el síndrome CKM?

Artículo originalNdumele CE, Rodriguez F, Dixon DL, et al. 2026 AHA/ACC/ADA/ASN Guideline for the Prevention, Detection, Evaluation, and Management of Cardiovascular-Kidney-Metabolic Syndrome. JACC. 2026;87(22):e1889-e2007. doi:10.1016/j.jacc.2026.03.056 (co-publicada en Circulation. 2026;154(4). doi:10.1161/CIR.0000000000001453)

Lo que la guía AHA / ACC / ADA / ASN 2026 cambia —y lo que no— en la consulta de nefrología.

La nueva guía conjunta de la AHA, el ACC, la ADA y la ASN propone un cambio de marco: la enfermedad renal crónica, la diabetes y la enfermedad cardiovascular dejan de leerse por separado para integrarse en un único síndrome cardiovascular-reno-metabólico. La pregunta para el nefrólogo no es si los fármacos cambian —no lo hacen— sino si cambia el modo de decidir.

Ficha del documento

Introducción

Un síndrome, no una enfermedad nueva

El paciente con ERC, diabetes tipo 2 e insuficiencia cardíaca es atendido por múltiples especialistas que trabajan con guías independientes, generando una atención fragmentada. La guía AHA/ACC/ADA/ASN 2026 propone un marco clínico compartido en el que obesidad, diabetes, ERC y enfermedad cardiovascular se entienden como manifestaciones de un mismo continuum fisiopatológico: el síndrome cardiovascular-reno-metabólico (CKM).

Más que aportar nueva evidencia, la guía propone un sistema de estadificación (estadios 0-4) y un amplio conjunto de recomendaciones clasificadas según la clase de recomendación (COR) y el nivel de evidencia (LOE). Una proporción considerable de los pacientes atendidos en consultas de nefrología cumple criterios compatibles con el síndrome CKM: la guía no introduce una nueva enfermedad, sino una nueva manera de organizar un problema que la nefrología lleva años atendiendo desde una visión necesariamente parcial.

El principal mensaje no es incorporar nuevos tratamientos, sino cambiar la forma de interpretar al paciente. La ERC deja de ser un proceso aislado para convertirse en uno de los componentes de un síndrome multisistémico en el que la prevención cardiovascular pasa a formar parte del propio tratamiento nefrológico. Este cambio conceptual probablemente constituye la principal aportación del documento.

En contexto

¿Qué hay de nuevo frente a 2023 y KDIGO?

La declaración científica de la American Heart Association de 2023 introdujo por primera vez el concepto de síndrome CKM y propuso un sistema de estadificación, pero tenía un carácter eminentemente conceptual y no incluía recomendaciones terapéuticas estructuradas. La guía de 2026 transforma ese marco teórico en un documento de práctica clínica con recomendaciones específicas sobre estratificación del riesgo, tratamiento farmacológico y organización asistencial.

Desde la nefrología, la transición resulta mucho menos disruptiva de lo que podría parecer: las recomendaciones sobre RASi, iSGLT2 o finerenona son ampliamente consistentes con KDIGO 2024. La principal novedad no reside en los fármacos, sino en el contexto clínico en el que pasan a utilizarse — la prevención cardiovascular pasa a ser una responsabilidad compartida entre cardiología, nefrología, endocrinología y atención primaria.

KDIGO 2024 sigue siendo la referencia para el manejo específico de la ERC. La guía CKM no pretende sustituirla, sino complementarla: en la práctica, supone pasar de tratar una enfermedad renal a manejar de forma integrada a un paciente con riesgo cardiovascular, renal y metabólico.

Estadificación

Dinámica y bidireccional

El sistema organiza la progresión cardiovascular-reno-metabólica en cinco estadios (0-4), según la acumulación progresiva de factores de riesgo, daño de órgano diana y enfermedad cardiovascular establecida. En nefrología, numerosos componentes resultan familiares: integran variables que ya forman parte de la evaluación rutinaria del paciente con ERC.

La clasificación debe entenderse como un proceso evolutivo: el estadio CKM puede progresar con nuevos factores de riesgo, pero también mejorar cuando el tratamiento controla la albuminuria o estabiliza la función renal. El estadio 2 identifica el escenario donde los nefrólogos desempeñan un papel especialmente relevante: la mayoría de los pacientes con ERC en consulta se sitúan en este nivel, con independencia de la etiología, lo que convierte a la consulta en un punto estratégico de prevención.

La integración con KDIGO es directa: el TFGe y la albuminuria constituyen también la base para situar al paciente dentro del modelo CKM. La nueva clasificación no sustituye al mapa de calor KDIGO 2024, sino que amplía su interpretación incorporando el riesgo cardiovascular a una misma estrategia asistencial coordinada.

Tabla 1 · Estadificación del síndrome CKM, equivalencias KDIGO y objetivo terapéutico

Estadio	Criterios diagnósticos	Equivalencia KDIGO	Objetivo terapéutico
E0	Sin factores de riesgo CKM o factores de bajo impacto	No aplica	Prevención primaria; promover estilo de vida saludable
E1	Obesidad/sobrepeso, HTA sin daño orgánico, prediabetes/DM2 sin ERC, dislipemia aterogénica	No aplica (ERC ausente)	Optimización del estilo de vida; iSGLT2 o arGLP-1 si IMC ≥ 30 kg/m² con DM2
E2	ERC establecida (cualquier causa) ± DM2 ± obesidad. Sin ECV establecida	G1-G2 con A2-A3, G3a con A1-A2, G3b A1 con factores de riesgo metabólicos o ERC de cualquier etiología	RASi + iSGLT2 de base. Añadir finerenona si DM2 + UACR ≥ 30. Añadir arGLP-1 si DM2 + UACR ≥ 100
E3	ERC + riesgo CV muy elevado: PREVENT-CVD ≥ 20 % a 10 años o daño subclínico (HVI, CaC)	G3b–G4 / A2–A3 (o G1-G2 con PREVENT ≥ 20 %)	Tratamiento protector máximo. Biomarcadores si PREVENT-HF ≥ 5 %. Estatinas alta intensidad
E4	ECV establecida ± ERC ± DM2. Síndrome coronario, IC, ictus, EAPA; FA; diálisis con ECV	G4–G5D / A3 con ECV o cualquier estadio KDIGO con IC	Prevención secundaria completa. iSGLT2 si IC-FEr/FElr. PREVENT no necesario para decisiones iniciales

Riesgo cardiovascular

PREVENT y el problema español

Uno de los cambios metodológicos más relevantes es la incorporación de las ecuaciones PREVENT para estimar el riesgo cardiovascular. Su novedad es que incorporan el TFGe y la albuminuria, dos determinantes pronósticos ausentes en la mayoría de calculadoras previas — un avance conceptual frente a herramientas desarrolladas para población general.

Permiten estimar el riesgo a 10 y 30 años para tres desenlaces: enfermedad cardiovascular aterosclerótica, insuficiencia cardíaca y ECV total. Su uso está indicado en adultos de 30–79 años con estadio CKM 1, 2 o 3 sin ECV establecida; en estadio 4 carece de utilidad orientativa, ya que estos pacientes están, por definición, en riesgo máximo.

La guía propone puntos de corte concretos: PREVENT-CVD ≥ 7,5 % a 10 años orienta la intensificación del tratamiento preventivo en estadios 2–3; ≥ 20 % equivale funcionalmente al estadio CKM 3. Con PREVENT-HF ≥ 5 %, recomienda considerar biomarcadores — BNP/NT-proBNP y troponina ultrasensible — para detectar fases preclínicas de enfermedad.

Su uso en España requiere contextualización: aunque desarrolladas en población norteamericana, validaciones multinacionales recientes en 6,4 millones de individuos (con cohortes europeas) mostraron discriminación y calibración similares a SCORE2. Aun así, en Europa la estratificación sigue basándose en SCORE2 y SCORE2-OP. PREVENT debería considerarse complementaria a SCORE2, especialmente en ERC, donde el TFGe y la albuminuria pueden mejorar la estratificación del riesgo.

Algoritmo terapéutico

Cuatro fármacos, una misma estrategia

La guía integra las terapias nefrocardioprotectoras bajo una estrategia única de reducción del riesgo. A diferencia de algoritmos centrados exclusivamente en la diabetes o la insuficiencia cardíaca, el modelo CKM sitúa a la enfermedad renal como determinante de la intensidad del tratamiento: la albuminuria identifica a los pacientes que requieren intensificación, aunque la decisión final también depende del TFGe, la diabetes y la ECV establecida.

RASi COR I · LOE B-R

Los inhibidores del sistema renina-angiotensina continúan siendo la piedra angular del tratamiento en la ERC albuminúrica, con una postura completamente alineada con KDIGO 2024. La guía recuerda un problema frecuente: la suspensión precoz tras el descenso inicial del TFGe. Una reducción moderada del filtrado tras iniciar IECA o ARA-II refleja habitualmente un cambio hemodinámico esperado y, por sí misma, no justifica retirar el tratamiento, siempre que no haya deterioro progresivo ni hiperpotasemia persistente.

iSGLT2 COR I · LOE A

Consolidan su papel como pilares cardiorrenales, con indicación en ERC con o sin diabetes y respaldo particularmente sólido cuando hay albuminuria. La guía diferencia dos escenarios: COR I / A en ERC + DM2 (cualquier UACR) o ERC sin DM2 con UACR ≥ 200 mg/g y TFGe ≥ 20; COR IIa / B-R en ERC sin DM2 con UACR 30–199 mg/g. Los ensayos DAPA-CKD, EMPA-KIDNEY y CREDENCE demostraron de forma consistente reducción del riesgo de progresión renal y de muerte cardiovascular.

Finerenona COR I · LOE A

Se recomienda en ERC + DM2 con albuminuria persistente pese al tratamiento optimizado con RASi + iSGLT2, sustentada en FIDELIO-DKD, FIGARO-DKD y su análisis conjunto FIDELITY. La recomendación se limita, por ahora, a pacientes con DM2: el estudio FIND-CKD (junio 2026) mostró que finerenona reduce la pérdida de función renal también en ERC no diabética (diferencia en la pendiente de TFGe de 0,7 ml/min/1,73 m² al año; reducción del 23 % en el desenlace combinado cardio-renal), y el análisis conjunto INFINITY (14.574 participantes) confirmó beneficios consistentes independientemente del estado glucémico. Esa indicación en ERC no diabética aún no forma parte de la guía CKM 2026 y requerirá actualización.

Semaglutida y otros arGLP-1 COR I · LOE B-R

La semaglutida adquiere un papel destacado en el algoritmo nefrológico: su indicación no se define por un umbral universal de IMC, sino por el fenotipo CKM, particularmente en ERC, DM2 y albuminuria persistente. Uno de los aspectos más interesantes de la guía es abandonar la visión de finerenona y arGLP-1 como alternativas entre sí — pueden desempeñar un papel complementario cuando el paciente reúne los criterios de ambos tratamientos.

Tabla 2 · Fármacos con recomendación clase I en ERC

Fármaco	Indicación en ERC	COR / LOE	Inicio y restricciones clave
RASi (IECA/ARA-II)	ERC con DM2, o ERC con albuminuria (UACR ≥ 30 mg/g); TFGe ≥ 30	I / B-R	Mantener aunque baje el TFGe si la caída es <30 % y sin hiperpotasemia mantenida. Suspender solo si K⁺ >5,5 mmol/L persistente
iSGLT2	ERC G1–G4 con o sin DM2, independiente del control glucémico	I/A · IIa/B-R sin DM2 (UACR 30–199)	Iniciar con TFGe ≥ 20 y mantener si desciende. Ensayos: CREDENCE, DAPA-CKD, EMPA-KIDNEY
Finerenona	ERC + DM2 + UACR ≥ 30 mg/g persistente con RASi + iSGLT2	I / A	Solo en ERC con DM2. TFGe ≥ 25 y K⁺ ≤ 4,8 al inicio; analítica a las 2–4 semanas. FIND-CKD mostró beneficio en ERC no diabética, aún no incluido
arGLP-1 (semaglutida)	ERC + DM2 + UACR ≥ 100 mg/g persistente con RASi + iSGLT2	I / B-R	Sin límite de TFGe definido (ensayo FLOW). Compatible con finerenona — umbrales de UACR distintos

CKM 2026 vs. KDIGO 2024

Qué recomienda, y qué cambia realmente

Tabla 3 · CKM 2026 vs. KDIGO 2024 — qué recomienda y qué cambia

Recomendación	COR	LOE	vs. KDIGO 2024
RASi en ERC + DM2 o ERC con albuminuria (UACR ≥ 30 mg/g)	I	B-R	Sin cambio Idéntica; solo cambia el LOE citado
iSGLT2 en ERC G1–G4 con DM2, o sin DM2 + UACR ≥ 200 mg/g	I	A	Sin cambio Idéntica en el escenario principal
iSGLT2 en ERC sin DM2 con UACR 30–199 mg/g	IIa	B-R	Modificado KDIGO daba COR I; CKM rebaja a IIa — única discordancia real
Finerenona en ERC + DM2 + UACR ≥ 30 mg/g persistente	I	A	Sin cambio Idéntica
arGLP-1 (semaglutida) en ERC + DM2 + UACR ≥ 100 mg/g	I	B-R	Novedad Amplía la indicación a terapia cardiorrenometabólica, más allá del control glucémico
PREVENT para estratificación del riesgo CV (TFGe + albuminuria)	I	B-NR	Novedad KDIGO no la incluye
Biomarcadores cardíacos si PREVENT-HF ≥ 5 %	IIa	B-NR	Novedad Detección de IC subclínica
Cribado de MASLD en ERC + DM2	I	B-NR	Novedad También IIa/C-LD en prediabetes sin DM2
Atención multidisciplinar cardiorrenal-metabólica	I	B-R	Novedad Elevada a estándar de calidad

Limitaciones de la evidencia

El elefante en la habitación: la ERC avanzada

Un aspecto que, desde la nefrología, requiere una interpretación cautelosa es la extrapolación de la evidencia a pacientes con ERC G4b-G5 no en diálisis. Los ensayos que fundamentan las recomendaciones excluyeron sistemáticamente a pacientes con TFGe < 20–25 ml/min/1,73 m²:

Las recomendaciones para ERC G4b-G5 se basan en extrapolación de análisis de subgrupos y plausibilidad biológica, no en evidencia directa. En consulta, las decisiones deben ser individualizadas, considerando el riesgo de hiperpotasemia, el deterioro agudo de la función renal y la proximidad al inicio del tratamiento renal sustitutivo.

Pacientes en diálisis: una población olvidada

La guía categoriza a los pacientes en diálisis con ECV establecida en el estadio 4, pero no proporciona recomendaciones terapéuticas específicas. La evidencia sobre iSGLT2, finerenona y arGLP-1 en diálisis es prácticamente inexistente: la consulta debe seguir basándose en el control de factores de riesgo tradicionales y en la prevención cardiovascular secundaria estándar.

Perspectiva crítica

Una guía necesaria, pero no definitiva

La guía CKM 2026 representa probablemente el mayor esfuerzo hasta la fecha para integrar la prevención cardiovascular, renal y metabólica en un único marco asistencial. Su principal fortaleza no reside en introducir nuevos tratamientos, sino en reorganizar la evidencia disponible dentro de un modelo clínico coherente que favorece la colaboración entre especialidades y sitúa al paciente, más que a la enfermedad, en el centro de la decisión.

No obstante, conviene interpretar algunas recomendaciones en el contexto en el que fueron desarrolladas. Buena parte de la evidencia procede de ensayos en ERC leve o moderada, mientras que los pacientes con filtrados muy reducidos, ERC terminal o tratamiento renal sustitutivo continúan escasamente representados.

El modelo multidisciplinar: aspiración vs. realidad

• Fragmentación asistencial — solo el 10 % de las unidades de insuficiencia cardíaca españolas cuenta con programa cardiorrenal, y solo el 30 % tiene protocolos conjuntos entre cardiología y nefrología.
• Sobrecarga asistencial — la presión asistencial en nefrología deja poco tiempo para una evaluación integral del riesgo CKM.
• Ausencia de incentivos — no existen indicadores de calidad ni incentivos económicos que promuevan la coordinación entre especialidades.

Aplicabilidad a la práctica española

En la consulta

Checklist CKM para la práctica diaria

• Estadificación CKM en la primera visita

  • Medir IMC y circunferencia abdominal: identifican estadio CKM 1 sin ERC establecida.
  • Calcular PREVENT-CVD en todo paciente con ERC G1–G3b sin ECV establecida.
  • Si PREVENT-CVD ≥ 20 % o PREVENT-HF ≥ 5 %, considerar biomarcadores cardíacos (BNP/NT-proBNP, troponina).

• Algoritmo terapéutico basado en albuminuria

  • UACR < 30 mg/g: RASi + iSGLT2 (si TFGe ≥ 20).
  • UACR ≥ 30 mg/g persistente: añadir finerenona (si DM2 + TFGe ≥ 25 + K⁺ ≤ 4,8).
  • UACR ≥ 100 mg/g persistente: considerar arGLP-1 (si DM2).

• Cribado de comorbilidades CKM

  • Score de calcio coronario (CaC) para reclasificar el riesgo cuando la decisión de estatinas es incierta.
  • FIB-4 cada 1–2 años en ERC + DM2 + obesidad; si intermedio/alto, derivar a elastografía.
  • BNP/NT-proBNP si PREVENT-HF ≥ 5 % — insuficiencia cardíaca subclínica.

• Coordinación multidisciplinar

  • Derivar a cardiología si PREVENT-CVD ≥ 20 % o biomarcadores elevados.
  • Derivar a endocrinología si IMC ≥ 30 + DM2, para valorar arGLP-1 o cirugía bariátrica.

• Monitorización

  • Analítica a las 2–4 semanas tras iniciar finerenona (K⁺, TFGe).
  • Reevaluar PREVENT anualmente para ajustar la intensidad de la prevención.

Nivel de evidencia (CEBM): Nivel 1 (LOE A) — Nivel 4 (LOE C-LD). Grado de recomendación: A (LOE A) — D (LOE C-LD/C-EO).

Mensajes para llevar a casa

• No cambia los fármacos, cambia el marco: ERC, DM2 y ECV son manifestaciones de un mismo continuum, y la nefrología asume un papel activo en la prevención cardiovascular.
• La mayoría de los pacientes con ERC en consulta son estadio CKM 2: el nefrólogo es el primer filtro de prevención cardiovascular de esta población.
• La albuminuria guía la intensidad del tratamiento: UACR ≥ 30 mg/g añade finerenona (si DM2); UACR ≥ 100 mg/g añade arGLP-1 (si DM2).
• PREVENT incorpora TFGe y albuminuria al cálculo del riesgo CV —más precisa en ERC que las calculadoras clásicas—, aunque SCORE2 sigue siendo el estándar en España.
• Las recomendaciones para ERC G4b-G5 y diálisis son extrapolación, no evidencia directa: el juicio clínico individualizado es insustituible.