De la restricción a la personalización: ¿ha cambiado la nutrición en hemodiálisis?

Artículos originalesPiccoli GB, Moio MR, Fois A, Sofronie A, Gendrot L, Cabiddu G, et al. The diet and haemodialysis dyad: three eras, four open questions and four paradoxes. A narrative review, towards a personalized, patient-centered approach. Nutrients. 2017;9(4):372. Publicado el 10 de abril de 2017. doi:10.3390/nu9040372
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Evolución del manejo nutricional en hemodiálisis desde un modelo predominantemente restrictivo hacia estrategias individualizadas basadas en calidad dietética, fenotipo nutricional y funcional, prevención y tratamiento del PEW y resultados centrados en el paciente.

Introducción

Durante décadas, buena parte de la educación nutricional dirigida a las personas en hemodiálisis (HD) se ha construido alrededor de una pregunta aparentemente sencilla: ¿qué alimentos debe evitar el paciente? El control del potasio, el fósforo, el sodio y los líquidos ha ocupado tradicionalmente un lugar central en la denominada «dieta renal», con recomendaciones frecuentemente traducidas en listas de alimentos permitidos y prohibidos.

Este modelo no surgió de forma arbitraria. Su evolución está estrechamente ligada a la propia historia de la diálisis. Esta trayectoria se ha descrito mediante tres grandes «eras»: inicialmente, el principal enemigo fue la hiperpotasemia; posteriormente, la hiperfosfatemia adquirió un protagonismo creciente; y, con el aumento de la supervivencia y los cambios en las características de la población dializada, la desnutrición y el desgaste proteico-energético (protein-energy wasting, PEW) se consolidaron como una tercera gran amenaza ¹.

Las tres eras de la «dieta renal»

Cada etapa incorporó recomendaciones sin que necesariamente desaparecieran las anteriores.

El problema es que cada nueva etapa fue incorporando recomendaciones sin que necesariamente desaparecieran las anteriores. Así, un mismo paciente puede recibir indicaciones para aumentar la ingesta proteica, restringir alimentos ricos en fósforo, limitar determinados alimentos vegetales por su contenido en potasio y, simultáneamente, controlar sodio y líquidos. Estas recomendaciones pueden estar justificadas en situaciones concretas, pero su aplicación generalizada puede conducir a dietas monótonas, difíciles de mantener y potencialmente insuficientes.

La cuestión actual, por tanto, no es si debemos abandonar el control del potasio, el fósforo, el sodio o los líquidos. La pregunta es si la alimentación de todas las personas en HD debe continuar organizándose fundamentalmente alrededor de restricciones generales de nutrientes individuales.

Las guías KDOQI proporcionan recomendaciones específicas sobre evaluación y tratamiento nutricional en la enfermedad renal crónica (ERC) y la diálisis ², mientras que las guías KDIGO aportan recomendaciones complementarias para determinados problemas metabólicos, particularmente el manejo de las alteraciones del metabolismo mineral y óseo ³. Sin embargo, numerosas decisiones de la práctica nutricional continúan sustentadas en evidencia de certeza limitada. Esta incertidumbre, junto con la elevada heterogeneidad clínica de la población en HD, contribuye a una implementación variable de las recomendaciones. Individualizar no significa prescindir de las guías, sino utilizarlas como marco dentro de una valoración clínica y nutricional más amplia.

En paralelo, la atención nutricional comienza a desplazarse desde un modelo predominantemente cuantitativo, restrictivo y dirigido por parámetros bioquímicos hacia otro que incorpora la calidad de la dieta, el procesamiento de los alimentos, el patrón alimentario, las preferencias del paciente y su situación clínica y funcional. Se ha propuesto así un modelo de terapia dietética orientada a la calidad, basado en los principios de equilibrio, variedad y moderación, que plantea considerar no solo qué nutrientes contiene un alimento, sino también cómo ha sido procesado, preparado e integrado dentro del conjunto de la dieta ⁴.

Este cambio afecta igualmente a la forma de evaluar el estado nutricional. El peso, el índice de masa corporal (IMC) y los parámetros bioquímicos aportan información relevante, pero pueden resultar insuficientes para identificar pérdida muscular o deterioro funcional.

Por tanto, hablar de personalización nutricional en HD implica dos cambios inseparables: individualizar lo que recomendamos y mejorar aquello que medimos.

De nutrientes aislados a calidad dietética

Una de las principales tensiones de la prescripción nutricional en HD reside en compatibilizar objetivos que pueden entrar en conflicto. Recomendar una ingesta proteica suficiente mientras se intenta limitar intensamente el fósforo dietético constituye un ejemplo evidente. Otro es la restricción de frutas, verduras, legumbres y otros alimentos vegetales por su contenido en potasio o fósforo, que puede reducir simultáneamente la variedad y la calidad global de la dieta ¹.

Además, el contenido total de un nutriente no determina por sí solo su impacto metabólico. Su origen, biodisponibilidad, matriz alimentaria y grado de procesamiento también deben considerarse. Esto resulta especialmente relevante para fósforo y potasio, dado que los productos procesados pueden incorporar cantidades relevantes de estos minerales mediante aditivos ^4,5.

En el caso del fósforo, este planteamiento está incorporado a las propias guías KDIGO, que recomiendan considerar su procedencia —animal, vegetal o aditivos— al establecer recomendaciones dietéticas para pacientes con hiperfosfatemia ³. Por ello, reducir el fósforo dietético no debería equivaler automáticamente a restringir alimentos de elevado valor proteico o nutricional.

Desde esta perspectiva, una terapia dietética orientada hacia la calidad no supone abandonar los objetivos específicos de la enfermedad renal, sino integrarlos dentro del patrón dietético global, considerando la matriz alimentaria, el procesamiento y la preparación culinaria ⁴.

La evidencia específica en HD sigue siendo limitada y heterogénea ⁶. No obstante, algunos estudios apoyan la viabilidad de estrategias menos centradas exclusivamente en la restricción. En un ensayo cruzado aleatorizado, una dieta estructurada con menor aporte de fósforo inorgánico, mayor contenido en fibra y una mayor proporción de alimentos no procesados redujo determinados parámetros relacionados con el metabolismo fosfocálcico frente a la dieta habitual ⁷.

Por otra parte, un estudio longitudinal en pacientes en HD mostró que una mayor adherencia a un patrón vegetal saludable no se asociaba con mayores concentraciones de potasio sérico o hiperpotasemia. Sin embargo, una mayor adherencia se relacionó con una mayor probabilidad de no alcanzar el objetivo de ingesta proteica, lo que obliga a evitar extrapolaciones simplistas ⁸.

Estos resultados no justifican liberalizar indiscriminadamente la ingesta de potasio o fósforo, pero sí cuestionan que la exclusión sistemática de alimentos vegetales deba constituir la estrategia predeterminada para todos los pacientes.

La pregunta clínica debería evolucionar, por tanto, desde «¿cuánto potasio o fósforo contiene este alimento?» hacia «¿qué aporta este alimento al conjunto de la dieta y qué riesgo representa para este paciente concreto?».

La evidencia reciente en hemodiálisis: una transición todavía incompleta

Una revisión de alcance reciente analizó 30 estudios publicados entre 2015 y 2025 sobre nutrición personalizada en adultos en HD ⁶. Esta revisión, cuyo primer autor es también el autor del presente artículo, mostró una considerable heterogeneidad de la evidencia, pero también una progresiva ampliación del concepto de intervención nutricional. Los estudios evaluaron estrategias de suplementación oral e intradialítica, intervenciones dietéticas, modulación de la microbiota y suplementación específica de nutrientes, incorporando resultados relacionados con el estado nutricional, la inflamación, la composición corporal, la función física y la experiencia del paciente ⁶.

Sin embargo, el reducido tamaño muestral de numerosos estudios, la heterogeneidad de las intervenciones y la corta duración de muchos seguimientos limitan la posibilidad de formular recomendaciones universales. Además, buena parte de la evidencia continúa centrada en resultados intermedios. Los cambios en biomarcadores, ingesta, composición corporal o índices nutricionales son relevantes, pero no permiten asumir automáticamente beneficios sobre hospitalización, supervivencia, capacidad funcional o calidad de vida ⁶.

La personalización constituye, por tanto, una dirección clínicamente razonable, pero no una nueva prescripción universal.

Además, estudios centrados en la experiencia de las personas en HD y sus cuidadores han identificado barreras relacionadas con la complejidad de las recomendaciones, la percepción de una dieta excesivamente restrictiva, la fatiga, la información contradictoria y las dificultades para integrar las indicaciones nutricionales en la vida cotidiana ^9,10.

Una recomendación puede ser fisiológicamente razonable y, sin embargo, resultar poco efectiva si no es comprensible, aceptable y sostenible. La personalización debe incorporar no solo el fenotipo metabólico y nutricional, sino también las preferencias, los recursos y las circunstancias del paciente.

Evaluación nutricional y morfofuncional: de cuánto pesa a cómo está

La personalización comienza por una valoración capaz de identificar el problema predominante.

El peso está condicionado por las variaciones de hidratación; el IMC no distingue masa muscular de masa grasa; y la obesidad puede coexistir con una reducción importante del compartimento muscular. De forma similar, la albúmina sérica tiene valor pronóstico, pero no constituye un marcador aislado de ingesta o estado nutricional, ya que inflamación, enfermedad intercurrente, pérdidas y situación de volumen pueden modificar sus concentraciones ².

Entre la evaluación convencional y las técnicas morfofuncionales se sitúan herramientas multidimensionales como el Malnutrition-Inflammation Score (MIS), que integra componentes de la historia clínica, la exploración física, el IMC y parámetros bioquímicos. El MIS fue desarrollado específicamente en pacientes en HD y se ha asociado con hospitalización y mortalidad ¹¹. Su utilidad ilustra una idea fundamental: el estado nutricional en HD difícilmente puede resumirse mediante una única variable.

Cuando estén disponibles, la valoración puede complementarse con herramientas dirigidas a diferentes dimensiones del fenotipo nutricional y funcional. La bioimpedancia (BIA) permite aproximarse a la composición corporal y al estado de hidratación; la ecografía muscular aporta información sobre el músculo; la dinamometría evalúa fuerza; y pruebas de rendimiento físico pueden ampliar la caracterización funcional ^2,12-14.

Estas herramientas son complementarias y no intercambiables. Sus resultados pueden verse condicionados por el estado de hidratación, el momento de la medición, el dispositivo empleado y el protocolo utilizado, por lo que deben interpretarse dentro del contexto clínico ^12-14.

Su principal valor reside en identificar situaciones que el peso o el IMC pueden ocultar. Un paciente puede mantener un peso aparentemente estable mientras pierde músculo o modifica su composición corporal. Dos personas con el mismo IMC y concentraciones similares de albúmina pueden presentar situaciones muy diferentes si una conserva fuerza y capacidad funcional mientras la otra experimenta un deterioro progresivo.

Por ello, la evaluación debería integrar trayectoria ponderal, ingesta, apetito, síntomas, parámetros bioquímicos, inflamación y comorbilidad, complementando estos datos, cuando sea posible, con información sobre composición corporal, músculo, fuerza y función.

Cuando restringir menos no es suficiente: PEW y soporte nutricional

La personalización implica también reconocer cuándo el problema principal deja de ser qué restringir y pasa a ser cómo conseguir una ingesta suficiente.

En pacientes con PEW, pérdida involuntaria de peso, ingesta insuficiente o deterioro progresivo del estado nutricional, intensificar las restricciones puede agravar la situación. La anorexia, la inflamación, la comorbilidad, los síntomas gastrointestinales y las propias características del tratamiento dialítico pueden contribuir a que los requerimientos nutricionales no se alcancen ².

Las guías KDOQI plantean una estrategia escalonada: cuando el consejo dietético no permite alcanzar una ingesta suficiente de energía y proteína, recomiendan considerar suplementación nutricional oral; si los requerimientos no pueden alcanzarse mediante consejo dietético y suplementación oral, puede considerarse nutrición enteral; y, en pacientes en HD con PEW cuyas necesidades no pueden cubrirse mediante la ingesta oral o enteral, puede valorarse la nutrición parenteral intradialítica (IDPN) ².

La evidencia disponible apoya principalmente mejoras en la ingesta y en determinados parámetros del estado nutricional, mientras que los resultados sobre composición corporal, función y desenlaces clínicos son menos consistentes ^15-18.

En la práctica, ante una ingesta insuficiente el primer paso debería ser identificar y, cuando sea posible, corregir las causas: anorexia, síntomas gastrointestinales, problemas de masticación o deglución, dificultades psicológicas o sociales, restricciones innecesarias o recomendaciones incompatibles con los hábitos y preferencias del paciente. A partir de ahí puede adaptarse y enriquecerse la alimentación y, cuando estas medidas sean insuficientes, considerar suplementación nutricional oral ^2,15,16.

La IDPN constituye una opción adicional para pacientes seleccionados. La presencia aislada de hipoalbuminemia o una pérdida ponderal puntual no debería constituir por sí sola una indicación. La decisión debe integrarse en una valoración de la ingesta, el estado nutricional, la trayectoria ponderal y muscular, la inflamación, la comorbilidad y la viabilidad de las alternativas orales o enterales ^2,17,18.

Además, aumentar peso no equivale necesariamente a recuperar músculo o función. La respuesta al soporte nutricional debería evaluarse más allá de la evolución ponderal e incorporar, cuando sea factible, composición corporal, fuerza y capacidad física.

Calidad dietética y mecanismos emergentes

La relación entre patrones dietéticos, compuestos bioactivos y función mitocondrial constituye una línea emergente de investigación en ERC ¹⁹. La disfunción mitocondrial se ha relacionado con inflamación, estrés oxidativo y senescencia celular, y determinados componentes de la dieta podrían modular algunas de estas vías.

Sin embargo, la plausibilidad biológica no debe trasladarse prematuramente a recomendaciones clínicas.

La evidencia mecanística sobre determinados compuestos no demuestra por sí misma que su suplementación reduzca hospitalizaciones, eventos cardiovasculares o mortalidad en pacientes en HD ¹⁹. Por ahora, estos datos refuerzan el interés por estudiar la calidad global de la alimentación, pero no justifican recomendaciones de suplementación basadas exclusivamente en evidencia experimental o mecanística.

Análisis crítico: ¿ha cambiado realmente la nutrición en hemodiálisis?

Probablemente, el paradigma está cambiando más rápido que la práctica y que la propia evidencia clínica.

Disponemos de argumentos suficientes para cuestionar una dieta renal uniforme basada en largas listas de prohibiciones, pero no de evidencia suficiente para sustituirla por otra prescripción universal. KDOQI y KDIGO proporcionan marcos de referencia para diferentes dimensiones del manejo nutricional y metabólico ^2,3, aunque persisten limitaciones de la evidencia y diferencias importantes en la disponibilidad y organización de la atención nutricional renal ²⁰.

Personalizar no significa liberalizar indiscriminadamente. Una persona con hiperpotasemia recurrente no puede recibir el mismo consejo que otra con potasio estable, anorexia, pérdida muscular y fragilidad. Del mismo modo, un paciente con hiperfosfatemia y consumo habitual de productos con aditivos fosfatados plantea un problema diferente al de una persona con ingesta proteica insuficiente y riesgo de PEW.

El principio debería ser identificar primero el problema predominante y aplicar después la intervención necesaria intentando conseguir el objetivo metabólico con el menor coste nutricional posible.

Este enfoque obliga también a evitar sustituir un dogma por otro. El creciente interés por patrones con mayor presencia de alimentos vegetales no significa que todos los pacientes deban recibir la misma dieta. Una persona estable, con buen apetito y sin alteraciones metabólicas importantes puede priorizar variedad y alimentos mínimamente procesados. En otra con anorexia, PEW, pérdida muscular o fragilidad, alcanzar una ingesta suficiente de energía y proteína puede constituir la prioridad inmediata ^2,8.

La mejor dieta teórica no siempre es la mejor intervención para el paciente que tenemos delante.

Aplicación práctica: de la recomendación general al fenotipo clínico

El cambio hacia una nutrición personalizada no requiere necesariamente disponer de todas las tecnologías posibles. Requiere, ante todo, cambiar el orden de las decisiones:

1. 1valorar
2. 2identificar el problema dominante
3. 3establecer el objetivo
4. 4intervenir
5. 5reevaluar

La valoración inicial debería integrar trayectoria ponderal, pérdida involuntaria de peso, ingesta y apetito, síntomas que interfieren con la alimentación, parámetros bioquímicos, comorbilidad, inflamación y adecuación dialítica. Cuando sea factible, puede complementarse con información sobre composición corporal, masa muscular, fuerza y capacidad funcional ^2,12-14.

En un equipo multidisciplinar, estos datos deben interpretarse conjuntamente. El problema nutricional no siempre puede explicarse exclusivamente por la dieta: tratamiento farmacológico, adecuación dialítica, inflamación, comorbilidad, síntomas, situación funcional y circunstancias sociales pueden modificar tanto la ingesta como la respuesta a la intervención.

A partir de esta valoración pueden reconocerse diferentes fenotipos clínicos operativos, sin pretender convertirlos en categorías cerradas ni en un algoritmo rígido.

Paciente nutricionalmente estable y con función conservada

En este paciente, personalizar también significa evitar restricciones innecesarias. Si la ingesta es suficiente, la trayectoria ponderal y funcional permanece estable y no existen alteraciones metabólicas que requieran una intervención específica, la prioridad debería ser mantener una alimentación suficiente, variada y de buena calidad.

El seguimiento debe comprobar que la estabilidad bioquímica no se está alcanzando a costa de una ingesta insuficiente y detectar cambios en apetito, peso, ingesta o función que indiquen una transición hacia otro fenotipo ².

Paciente con hiperpotasemia persistente

La hiperpotasemia no debería traducirse automáticamente en la eliminación generalizada de frutas, verduras o legumbres. El primer paso es confirmar la persistencia de la alteración y considerar los diferentes factores clínicos que pueden contribuir a ella.

Desde el punto de vista nutricional, debe revisarse el patrón dietético completo, identificar las principales fuentes de potasio y prestar atención a productos procesados que puedan contener aditivos, evitando atribuir el riesgo exclusivamente a los alimentos vegetales ^5,8.

Cuando sea necesaria una reducción del potasio dietético, la intervención debería individualizarse intentando preservar la suficiencia y variedad de la alimentación. El objetivo no es alcanzar el menor aporte posible de potasio, sino conseguir seguridad metabólica con la menor restricción necesaria y reevaluar posteriormente su necesidad.

Paciente con hiperfosfatemia persistente

La hiperfosfatemia requiere una valoración dirigida, pero no debería traducirse automáticamente en una reducción indiscriminada de alimentos proteicos.

KDIGO sugiere limitar el fósforo dietético como parte del tratamiento de la hiperfosfatemia en pacientes con ERC G3a-G5D y señala expresamente que debe considerarse su procedencia —animal, vegetal o aditivos— al realizar recomendaciones dietéticas ³.

En la práctica, conviene revisar el patrón alimentario completo, prestando especial atención a productos procesados y aditivos fosfatados y valorando simultáneamente la suficiencia proteica ^3-5. La reducción del fósforo a costa de comprometer una ingesta adecuada de proteínas puede resultar especialmente problemática en pacientes con baja ingesta o riesgo de PEW.

La intervención debería priorizar las fuentes sobre las que resulte más eficiente actuar e integrarse con el resto del manejo clínico. El objetivo es conseguir un adecuado control metabólico preservando, en la medida de lo posible, la suficiencia y calidad nutricional de la dieta.

Paciente con baja ingesta o riesgo de PEW

Cuando aparecen reducción del apetito, disminución mantenida de la ingesta, pérdida ponderal involuntaria o signos iniciales de deterioro nutricional, la prioridad cambia.

Antes de añadir nuevas restricciones deberían revisarse las ya existentes y determinar si continúan siendo necesarias. Es fundamental investigar posibles causas de la reducción de la ingesta: anorexia, síntomas gastrointestinales, problemas de masticación o deglución, fatiga, dificultades sociales o recomendaciones excesivamente complejas ^2,9,10.

La intervención inicial puede consistir en adaptar la alimentación a preferencias y tolerancia y aumentar su densidad energética y proteica. Cuando el consejo dietético y estas adaptaciones no permiten alcanzar una ingesta suficiente, debe considerarse la suplementación nutricional oral ^2,15,16.

En este fenotipo resulta especialmente importante intervenir precozmente, antes de que el deterioro nutricional y funcional sea más avanzado.

Paciente con PEW, pérdida muscular o deterioro funcional

Este fenotipo requiere una estrategia más intensiva y un seguimiento estrecho.

La valoración debe determinar no solo cuánto peso se ha perdido, sino también la posible afectación muscular y funcional. La combinación de historia clínica, evaluación de la ingesta, MIS y, cuando estén disponibles, medidas de composición corporal, músculo, fuerza y capacidad física puede ayudar a caracterizar la situación y monitorizar la respuesta ^11-14.

La intervención debe priorizar la suficiencia energética y proteica, revisar restricciones que dificulten alcanzar los requerimientos y utilizar el soporte nutricional de forma escalonada ^2,15-18. En pacientes seleccionados con PEW cuyas necesidades no puedan cubrirse mediante la vía oral o enteral, puede considerarse IDPN ^2,17,18.

La monitorización no debería considerar como único éxito el incremento de peso o la modificación de la albúmina. Un aumento ponderal sin mejoría muscular o funcional puede representar una respuesta incompleta. Cuando sea factible, deberían reevaluarse ingesta, trayectoria ponderal, composición corporal o masa muscular, fuerza y capacidad funcional.

Paciente con obesidad

La presencia de obesidad no debería conducir automáticamente a establecer como objetivo principal la pérdida de peso.

El IMC no permite distinguir adiposidad de masa muscular y puede ocultar situaciones de obesidad sarcopénica, cuya identificación depende de la definición y de la evaluación de la composición corporal ²¹. Por ello, antes de establecer objetivos de reducción ponderal conviene valorar la trayectoria de peso, la situación nutricional y, cuando sea posible, la composición corporal, la fuerza y la función.

En un paciente con exceso de adiposidad, estado nutricional conservado y sin evidencia de deterioro muscular o funcional puede plantearse una reducción energética individualizada, manteniendo una ingesta proteica adecuada. KDOQI recomienda individualizar el aporte energético en función, entre otros factores, de la composición corporal y de los objetivos ponderales, y establece para adultos metabólicamente estables en HD un aporte proteico de 1,0-1,2 g/kg/día ².

La situación cambia cuando la obesidad coexiste con pérdida muscular, baja fuerza o deterioro funcional. En estos casos, el peso o el IMC aislados ofrecen una información incompleta y la preservación del músculo y la función adquiere mayor prioridad ²¹.

Si coexisten obesidad y PEW, una estrategia centrada exclusivamente en la pérdida ponderal puede entrar en conflicto con la necesidad inmediata de recuperar o preservar el estado nutricional. El objetivo debe definirse, por tanto, a partir del fenotipo completo y no únicamente del IMC.

Un mismo paciente puede cambiar de fenotipo, estos escenarios no son categorías permanentes. Una persona inicialmente estable puede desarrollar anorexia después de una hospitalización; un paciente con obesidad puede perder músculo manteniendo prácticamente el mismo peso; una restricción necesaria ante una alteración metabólica puede dejar de serlo posteriormente; y alguien previamente estable puede evolucionar hacia PEW tras un proceso inflamatorio o una pérdida de autonomía. Por ello, la prescripción nutricional debería considerarse dinámica. La intervención no termina cuando se entrega una recomendación: deben evaluarse su eficacia, tolerabilidad, sostenibilidad y repercusión metabólica, nutricional y funcional. Personalizar significa también saber cuándo intensificar, modificar o retirar una intervención.

Seis fenotipos clínicos operativos

Un mismo paciente puede cambiar de fenotipo: no son categorías permanentes ni un algoritmo rígido.

Perspectivas futuras

El futuro de la nutrición en HD debería avanzar en dos direcciones complementarias: mejorar las intervenciones y caracterizar mejor qué pacientes pueden beneficiarse de cada una.

Se necesitan estudios de mayor tamaño y duración que evalúen estrategias nutricionales personalizadas y patrones dietéticos completos e incorporen desenlaces clínicamente relevantes. Hospitalización, capacidad física, fragilidad, calidad de vida y supervivencia deberían complementar a los marcadores bioquímicos y nutricionales tradicionales ⁶.

También es necesario avanzar en la estandarización de la evaluación de composición corporal, masa muscular, fuerza y función. Estas herramientas pueden contribuir a caracterizar fenotipos y detectar deterioro que el peso o el IMC no permiten identificar, pero su aplicación en HD requiere protocolos reproducibles y una interpretación integrada con el estado de hidratación y el contexto clínico ^12-14.

La integración entre nutrición y ejercicio constituye otra línea de interés, especialmente en pacientes con pérdida muscular o deterioro funcional. Del mismo modo, la microbiota intestinal, los patrones dietéticos, los compuestos bioactivos y la función mitocondrial abren nuevas líneas de investigación ¹⁹. El reto será avanzar desde asociaciones y mecanismos plausibles hacia intervenciones capaces de demostrar beneficios clínicamente relevantes.

Quizá el cambio más importante sea finalmente conceptual. La pregunta ya no debería ser únicamente qué puede comer una persona en HD, sino qué estrategia nutricional permite a esa persona concreta mantener la seguridad metabólica y, al mismo tiempo, preservar su estado nutricional, su músculo, su función y su calidad de vida.

Responder a esa pregunta representa la verdadera transición de la restricción a la personalización.

Mensajes para llevar a casa

• La nutrición en HD está evolucionando desde un modelo predominantemente restrictivo hacia otro que integra calidad dietética, riesgo metabólico, estado nutricional y funcional, preferencias y circunstancias del paciente.
• Personalizar no significa liberalizar indiscriminadamente, sino evitar restricciones sin indicación individual y mantenerlas cuando el riesgo clínico o metabólico las justifique.
• La intervención debería seguir una secuencia clínica: valorar, identificar el problema predominante, establecer el objetivo, intervenir y reevaluar.
• Peso, IMC y albúmina no caracterizan por sí solos el estado nutricional. La evaluación multidimensional puede complementarse con composición corporal, músculo, fuerza y capacidad funcional.
• Las prioridades cambian según el fenotipo: el objetivo no es el mismo ante estabilidad nutricional, hiperpotasemia, hiperfosfatemia, riesgo de PEW, deterioro muscular u obesidad.
• En la hiperfosfatemia, la fuente del fósforo y la preservación de una ingesta proteica suficiente deben considerarse junto con la cantidad total.
• El soporte nutricional debe aplicarse de forma escalonada y la IDPN reservarse para pacientes seleccionados con PEW cuyas necesidades no puedan cubrirse adecuadamente mediante la vía oral o enteral.
• En el paciente con obesidad, el IMC aislado no debería definir el objetivo nutricional; la situación muscular y funcional debe formar parte de la valoración.
• La verdadera transición no consiste en sustituir la restricción por la liberalización, sino en avanzar desde una dieta definida fundamentalmente por la enfermedad hacia una estrategia nutricional definida por el fenotipo, el riesgo clínico y los objetivos individualizados del paciente.

Conflicto de interesesEl autor desarrolla su actividad asistencial como enfermero en Diaverum Málaga. Esta relación profesional se declara por su vinculación con el ámbito asistencial abordado en el artículo. No declara otros conflictos de intereses relacionados con su contenido.

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