Un varón de 48 años con traumatismo craneoencefálico (TCE) grave e hipovolemia necesita expansión con cristaloides: ¿solución balanceada o suero salino 0,9 %? Las balanceadas son una elección razonable en el paciente crítico general, pero en el TCE el salino sigue siendo la opción preferente, y probablemente importa más cuánto líquido se administra, a quién y durante cuánto tiempo.
Varón de 48 años que ingresa en Urgencias tras accidente de tráfico con traumatismo craneoencefálico (TCE) grave. Presenta Glasgow 8, TA 85/55 mmHg, FC 115 lpm y signos clínicos de hipovolemia. La TC craneal muestra contusiones hemorrágicas frontotemporales y edema cerebral.
Se decide iniciar expansión con cristaloides. El residente propone utilizar una solución balanceada argumentando que produce menos hipercloremia y acidosis metabólica que el suero salino 0,9%.
La cuestión: ¿Utilizarías una solución balanceada o suero salino 0,9%?
El tipo de líquido importa, pero el contexto importa más.
Las soluciones balanceadas han ganado el debate fisiológico, pero no definitivamente el de los resultados clínicos. En el paciente crítico general son una elección razonable y probablemente preferible, especialmente en sepsis, hipercloremia, acidosis hiperclorémica y pacientes con lesión renal o riesgo de desarrollarla, si bien la evidencia es escasa. Sin embargo, en el TCE, el suero salino 0,9% sigue siendo la opción preferente.
Y, sobre todo, probablemente sea más importante cuánto líquido administramos, a quién y durante cuánto tiempo, y no elegir entre salino y una solución balanceada.
Por qué
El salino 0,9% aporta una elevada carga de cloro y favorece hipercloremia y acidosis metabólica hiperclorémica. Las soluciones balanceadas evitan buena parte de estas alteraciones fisiológicas. Sin embargo, los grandes ensayos clínicos no han demostrado un beneficio contundente sobre mortalidad o función renal. El metaanálisis individual BEST-Living 1 encontró una alta probabilidad de una pequeña reducción de mortalidad con soluciones balanceadas en el paciente crítico general, pero con una magnitud absoluta modesta.
Cuándo no aplica: el traumatismo craneoencefálico
El TCE constituye una excepción importante. En BEST-Living 1, la mortalidad fue 19,1% con soluciones balanceadas frente a 14,7% con salino (OR 1,42; ICr 95 % 1,10–1,82). Una posible explicación es la menor tonicidad efectiva de algunas soluciones balanceadas y su potencial efecto sobre el edema cerebral.
Por ello, las guías europeas de cuidados intensivos 2 recomiendan condicionalmente salino isotónico sobre soluciones balanceadas en el TCE, mientras que sugieren balanceadas en el paciente crítico general, sepsis y lesión renal.
Mensajes para llevar a casa
- Las soluciones balanceadas han ganado el debate fisiológico, pero no definitivamente el de los resultados clínicos.
- Importa más administrar el volumen adecuado al paciente adecuado que elegir el cristaloide “perfecto”.
- En sepsis y riesgo renal, preferir balanceadas; en TCE, preferir salino 0,9%.
Palabras clave
Referencias
- Zampieri FG, Cavalcanti AB, Di Tanna GL, Damiani LP, Hammond NE, Machado FR, Micallef S, Myburgh J, Ramanan M, Venkatesh B, Rice TW, Semler MW, Young PJ, Finfer S. Balanced crystalloids versus saline for critically ill patients (BEST-Living): a systematic review and individual patient data meta-analysis. Lancet Respir Med. 2024 Mar;12(3):237-246. doi:10.1016/S2213-2600(23)00417-4.
- Arabi YM, Belley-Cote E, Carsetti A, De Backer D, Donadello K, Juffermans NP, Hammond N, Laake JH, Liu D, Maitland K, Messina A, Møller MH, Poole D, Mac Sweeney R, Vincent JL, Zampieri FG, AlShamsi F; European Society of Intensive Care Medicine. European Society of Intensive Care Medicine clinical practice guideline on fluid therapy in adult critically ill patients. Part 1: the choice of resuscitation fluids. Intensive Care Med. 2024 Jun;50(6):813-831. doi:10.1007/s00134-024-07369-9.
Conflicto de interesesEl autor declara haber recibido ayudas de la industria para la organización de cursos de medio interno y para ponencias y asistencia a congresos de CSL Vifor, AstraZeneca, Rubió, Boehringer, Fresenius y Bayer.