Un paciente en hemodiálisis con atenolol sufre hipotensiones sintomáticas en la sesión. ¿Cambiar de betabloqueante mejoraría la tolerancia sin perder protección cardiovascular? La evidencia sobre dializabilidad es discordante, y la respuesta pasa por mirar la indicación, la cardioselectividad y el momento evolutivo del paciente.
Un paciente en hemodiálisis crónica presenta episodios recurrentes de hipotensión sintomática intradiálisis. Está en tratamiento con atenolol y surge una cuestión práctica: ¿podría la elección de otro betabloqueante mejorar la tolerancia hemodinámica de la sesión sin comprometer la protección cardiovascular?
En el paciente en hemodiálisis elegir un betabloqueante no es solo una cuestión de indicación cardiovascular. Sus propiedades farmacológicas y su comportamiento durante la sesión pueden condicionar la tolerancia hemodinámica y, por tanto, también deben formar parte de la decisión.
Una revisión sistemática sugiere que, en pacientes en hemodiálisis, los betabloqueantes cardioselectivos en comparación con los no cardioselectivos, se asocian con un menor número de eventos cardiovasculares y pueden reducir la mortalidad por todas las causas 1.
La dializabilidad de los betabloqueantes y su relación con los eventos cardiovasculares sigue sin estar claramente establecida. Para interpretar adecuadamente la evidencia disponible deben tenerse en cuenta, entre otros factores, el momento de inclusión de los pacientes y los patrones de prescripción. La inclusión de pacientes incidentes en hemodiálisis incorpora los primeros meses de tratamiento, un periodo de elevada vulnerabilidad clínica y con características diferentes de las de los pacientes con mayor tiempo en diálisis.
Por qué
La dializabilidad de los betabloqueantes puede modificar su exposición durante la sesión de hemodiálisis y, potencialmente, sus efectos clínicos.
En estudios observacionales en pacientes prevalentes en hemodiálisis, los betabloqueantes dializables, como el metoprolol, se asociaron con una menor mortalidad por todas las causas 2, y una menor incidencia de eventos cardiovasculares que los betabloqueantes no dializables 3.
Más recientemente, una emulación de ensayo clínico realizada en pacientes que iniciaban hemodiálisis mostró resultados en sentido contrario: el uso de betabloqueantes no dializables se asoció con una menor incidencia de eventos cardiovasculares mayores que los dializables a los 6 meses, 1 año y 3 años 4.
Estos resultados discordantes ponen de manifiesto que la dializabilidad no debería interpretarse de forma aislada y que el momento evolutivo en el que se prescribe el tratamiento puede ser relevante para interpretar sus resultados.
¿Cómo elegir el betabloqueante en hemodiálisis?
La elección debe individualizarse y reevaluarse a lo largo de la evolución del paciente, considerando varios factores:
| Factor | ¿Por qué es importante? | Implicación práctica |
|---|---|---|
| Indicación cardiovascular | Los betabloqueantes se utilizan ampliamente para la prevención de la enfermedad cardiovascular. Sin embargo, su eficacia y seguridad en pacientes con enfermedad renal crónica sin enfermedad cardiovascular establecida siguen siendo inciertas | En pacientes con ERC sin enfermedad cardiovascular establecida, la evidencia sobre su eficacia y seguridad es limitada y algunos estudios han descrito asociaciones con mayor mortalidad y riesgo cardiovascular 5. |
| Hipotensión intradiálisis | La exposición al fármaco durante la sesión puede influir en la tolerancia hemodinámica | Ante episodios recurrentes de hipotensión intradiálisis se recomienda revisar la indicación, la dosis, las características, y el momento de administración |
| Cardioselectividad | Puede condicionar el perfil hemodinámico y cardiovascular | En ausencia de una indicación específica para un betabloqueante no cardioselectivo, debe considerarse un betabloqueante cardioselectivo |
| Dializabilidad | La eliminación del fármaco durante la hemodiálisis puede modificar la exposición al fármaco | La dializabilidad no debería interpretarse de forma aislada. Debe considerarse junto con las características del paciente y el momento evolutivo en el que se prescribe |
| Momento evolutivo | El balance entre protección cardiovascular, riesgo de hipotensión y necesidad de ultrafiltración puede variar a lo largo de la evolución del paciente | Considerar especialmente que los primeros meses tras el inicio de la hemodiálisis constituyen un periodo de elevada vulnerabilidad clínica y cardiovascular, así como la situación de sobrecarga de volumen y las necesidades de ultrafiltración |
Volviendo a la pregunta clínica inicial, ¿podría la elección de otro betabloqueante mejorar la tolerancia hemodinámica de la sesión sin comprometer la protección cardiovascular?
El atenolol es un betabloqueante cardioselectivo y dializable. Ante un paciente que presenta hipotensión sintomática intradiálisis recurrente, antes de sustituirlo debe considerarse la existencia de una indicación cardiovascular para mantener el tratamiento, su dosis y momento de administración, así como la situación de sobrecarga de volumen y la necesidad de ultrafiltración.
En conclusión, no existe un betabloqueante universalmente preferible en hemodiálisis. La elección debe integrar la indicación cardiovascular, la tolerancia hemodinámica, la cardioselectividad, la dializabilidad, el momento de administración y el momento evolutivo del paciente, con reevaluación periódica del tratamiento.
Mensajes para llevar a casa
- La elección del betabloqueante en hemodiálisis no debería ser estática. El equilibrio entre protección cardiovascular y tolerancia hemodinámica puede cambiar a lo largo de la evolución del paciente.
- Una selección individualizada debe considerar tanto la indicación cardiovascular como la cardioselectividad, la dializabilidad y el momento evolutivo del paciente.
Palabras clave
Referencias
- Tao S, Huang J, Xiao J, Ke G, Fu P. Cardio-selective versus non-selective β-blockers for cardiovascular events and mortality in long-term dialysis patients: A systematic review and meta-analysis. PLoS One. 2022;17(12):e0279171. doi:10.1371/journal.pone.0279171.
- Assimon MM, Brookhart MA, Fine JP, Heiss G, Layton JB, Flythe JE. A comparative study of carvedilol versus metoprolol initiation and 1-year mortality among individuals receiving maintenance hemodialysis. Am J Kidney Dis. 2018;72(3):337-348. doi:10.1053/j.ajkd.2018.02.350.
- Wu PH, Lin YT, Kuo MC, et al. β-blocker dialyzability and the risk of mortality and cardiovascular events in patients undergoing hemodialysis. Nephrol Dial Transplant. 2020;35(11):1959-1965. doi:10.1093/ndt/gfaa058.
- Etemadi A, Liu S, Winkelmayer WC, Montez-Rath ME, Chang TI. Nondialyzable versus Dialyzable β-Blockers in Hemodialysis: A Target Trial Emulation Study. J Am Soc Nephrol. 2026 May 20. doi:10.1681/ASN.0000001147. Epub ahead of print. PMID: 42160184.
- Han SH, Kim M, Lee J, Han SY. Higher cardiovascular risk observed with beta-blockers in CKD patients without prior cardiovascular disease. Clin Kidney J. 2026;19(7):sfag204. doi:10.1093/ckj/sfag204.
Conflicto de interesesLa autora declara no tener conflictos de interés.